Niepubliczne Centrum Doskonalenia Nauczycieli

miejscowość wypełniania *
zgłoszenia:

20 maja, 2012 r.

Imię: *

Nazwisko: *

telefon:

format: 601 00 00 00

e-mail: *

adres: *

kod pocztowy: *

-

format: 12-123

miasto zamieszkania: *

data urodzenia: *

r.

miejsce urodzenia: *

województwo: *

nauczyciel *
(nauczany przedmiot):

wykształcenie: *

nazwa ukończonej szkoły
lub uczelni: *

nr świadectwa lub dyplomu
i data wydania: *

miejsce pracy
(nazwa, adres, nr telefonu): *

W treści formularza proszę nie używać aktywnych linków do stron www,
np.: http://www.jakasstrona.pl oraz znaków: < > # $

pola wymagane *

Wysyłając formularz zobowiązuję się do pokrycia kosztów uczestnictwa w kursie,
w wysokości: 500.00 zł,
(pięćset złotych i zero groszy)
oraz potwierdzam prawdziwość danych zawartych w formularzu zgłoszenia.

Wysyłając formularz wyrażają Państwo zgodę na przetwarzanie danych zawartych w powyższym formularzu, które są niezbędne do uczestnictwa w szkoleniu/kursie/studiach. Jednocześnie informujemy, że Państwa dane nie będą wykorzystywane do innych czynności oraz nie będą udostępniane osobą trzecim.